Amigdalectomía y Adenoidectomía

Qué son las amígdalas (anginas)?

Las amígdalas palatinas (o anginas), son una acumulación de tejido linfoide (tejido que produce anticuerpos), de forma ovoide, localizadas en la pared de la orofaringe y que cuenta con criptas en su superficie, las cuales son tubulares y se extiende hacia la profundidad de la misma.

El crecimiento anormal (hiperplasia), de las amígdalas puede ocasionar respiración oral, posición anormal de la lengua, alteraciones en la forma de hablar y alteraciones en el crecimiento orofacial.

Qué son las adenoides?

Son una masa triangular de tejido linfoide (iguah que las amígdalas), localizada en la nasofaringe. Espa relación anatómica entre las adenoides y la nasofaringe, afecta tanto a la trompa de Eustaquio (la conexión entre la nariz y el oído medio), como a los senos paranasales, por lo que es muy común que la adenoiditis en niños, cause otitis media y/o sinusitis

Cuál es la diferencia entre una amigdalitis aguda y una amigdalitis crónica?

En general la diferencia radica en el tiempo de evolución que tiene una enfermedad. Se determina de manera arbitraria que aguda es si el proceso infeccioso tiene mas de 3 semanas y menos de 3 meses y crónico si tiene más de 3 meses.

La amigdalitis aguda, es quizá la enfermedad más frecuentes de las amígdalas y se presenta con faringodinia (dolor de garganta), disfagia (dolor al tragar), fiebre (no en todas las ocasiones) y adenopatía cervical (ganglios inflamados en el cuello).

Algunos datos de amigdalitis crónica pueden ser el eritema periamigdalino, crecimiento amigdalino, una disminución del número de críptas en las amígdalas como consecuencia de su inflamación crónica, mostrando una superficie brillante y lisa.

Cuál es la diferencia entre una adenoidits aguda y una adenoiditis crónica

Clínicamente la adenoiditis aguda, es difícil de diferenciar de cualquier otro proceso infeccioso de la vía respiratoria superior. Normalmente puede diferenciarse si aparece ronquido durante el episodio infeccioso y desaparece una vez resuelto el mismo.

En la adenoiditis crónica se presenta descarga nasal persistente, tos, halitosis (mal aliento), descarga retronasal, voz nasal y congestión nasal crónica. Puede en ocasiones asociarse a otitis media y habrá que diferenciar este cuadro del de una sinusitis aguda.

Existe una entidad conocida como adenoiditis aguda recurrente, la cual se define como la presencia de 4 o más episodios de adenoiditis aguda en un período de 6 meses. Si el niño con adenoiditis, permanece asintomático entre infecciones, se puede considerar un tratamiento profiláctico, especialmente si cuando presenta estos cuadros, se asocian a otitis media recurrente con derrame o sin derrame o hiperreactividad traqueobronquial.

Actualmente cuando hay adenoiditis o sinusitis recurrentes en niños, debe considerarse la posibilidad de que el niño esté presentando enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Cuáles son las indicaciones para una adenoidectomía?

Crecimiento adenoideo que obstruya la nariz y obligue al paciente a respirar constantemente por la boca, alteraciones del sueño, tales como la apnea del sueño, que el niños no crezca, que se presenten anormalidades en la forma de hablar, que existan alteraciones orofaciales importantes, que el paciente presente adenoiditis recurrente, otitis medias con o sin derrame repetidas, otitis media crónica o que se sospeche de una neoplasia benigna o maligna.

Cuáles son las indicaciones para una adenoidectomía?

Crecimiento excesivo de las amígdalas que genere obstrucción de la vía aérea, alteraciones del sueño como la apnea del sueño, alteraciones en el lencuaje, anormalidades orofaciales, amigdalitis recurrente o crónica, amigdalitis con absceso periamigdalino, obstrucción aguda de la vía aérea, halitosis y la sospecha de una neoplasia benigna o maligna.

Causas más frecuentes de amigdalitis y adenoiditis aguda?<+div>

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La infección puede estar causada tanto por bacterias como por virus. Las bacterias más frecuentes son el Streptococcus del grupo A y el Staphylococcus aureus así como Haemophilus influenza y el Streptococcus y la Klebsiella pneumonia,  y los virus más frecuentes pueden ser Epstein Barr, Herpes simple, adenovirus y el virus de la influenza.

Cuál es el tratamiento para la adenoiditis y la amigdalitis crónica?

La adenoamigdalectomía

OTITIS MEDIA

La otitis media es una de las causas más frecuentes de consulta para el Otorrinolaringólogo. Ésta entidad es más frecuente en los niños pequeños, debido a la posición más horizontal de la trompa de Eustaquio (conducto que une el oído medio con la nariz) en ellos, con respecto al adulto.

La función de la Trompa de Eustaquio es drenar el líquido que se produce en el oido medio hacia la nasofaringe. Si ésta se bloquea por cualquier razón, el líquido tenderá a acumularse pudiendo causar una infección.

Qué causa la Otitis Media?

Existen varias causas por las que la trompa de Esutaquio puede obstruirse, tales como las alergias, las infecciones de la vía aérea superior, incluyendo infecciones de los senos paranasales (sinusitis), exceso de moco o saliva producidos durante la dentición, adenoiditis (crecimiento de las adenoides), exposición al humo de tabaco y otros irritantes, enfermedad por reflujo gastro esofágico e incluso una mala posición (acostado boca arriba), al momento de la alimentación, usualmente con biberón.

Algunos factores de riesgo aumentan ha posibilidad de que un niño padezca otitis media aguda tales como que asista a la guardería( cambios de altitud o clima, clima frío, exposición al humo, no ser amamantado, uso de biberones, infecciones de vía aérea superior recurrentes.

Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes?

En el niño pequeño, las manifestaciones más frecuentes son el llanto inconsolable, muchos presentan fiebre (igual o mayor a 38ºC) o tienen problemas para dormir. En niños mayores o adultos, puede presentarse otalgia (dolor de oído), sensación de oído tapado (plenitud aural)( sensación de malestar general, disminución de la audición (hipoacusia) del oído afectado.

Se puede producir una otitis media con derrame, que es la secreción súbita de un líquido amarillento o verdoso, espeso, ocasionalmente acompañado de sangre, acompañado de una mejoría en el dolor de oído y que puede significar la ruptura de la membrana timpánica.

Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico se hace cuando el médico examina el oído con un otoscopio o con un endoscopio para oído.

Lo que se vé en estos casos se conoce como “abombamiento” de la membrana timpánica que incluye enrojecimiento de la misma, presencia de líquido o burbujas detrás de la membrana timpánica, presencia de sangre o material purulento (pus) y si hay derrame, se puede apreciar, en algunos casos, una perforación en la membrana timpánica.

Cuál es el mejor tratamiento para la otitis media?

En la Otitis Media, una de las cosas más importantes es aliviar el dolor. Dependiendo del orígen de la Otitis Media, se pueden dar antibióticos y analgésicos o antihistamínicos y analgésicos por vía oral o de forma tópica.

En general, todos los niños, sobre todos aquellos menores de 6 meses, con fiebre o síntomas como los anteriormente descritos (y sobre todo si no hay mejoría de los mismos), deben ser vistos por su médico para determinar el mejor tratamiento para ellos.

Actualmente, la tendencia es tratar de determinar si la causa de la infección en el oído es causada por virus o por bacterias ya que los antibióticos NO tendrán efecto sobre una infección por virus. Por esta razón, no se deben prescribir antibiótico para TODA infección de oído.

Sin embargo, a todos los niños menores de 6 meses con una infección de oído, se les debe administrar antibiótico.

Si los antibóticos parecieran no estar haciendo efecto dentro de las primeras 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento, debe consultar nuevamente con su médico ya que es posible que haya que cambiar el tratamiento o agregar algún otro medicamento.

Cuándo se debe pensar en el tratamiento quirúrgico?

Si una infección no desaparece con tratamiento médico normal, o si un pequeño presenta infecciones repetidas en un período corto de tiempo, se debe pensar en colocar tubos de ventilación.

Este procedimiento consiste en introducir en la membrana timpánica, un tubo pequeñisimo( que permite la entrada de aire al oído medio para que el líquido que se acumula en el mismo, pueda drenar por la trompa de Eustaquio con mayor facilidad.

Estos tubos de ventilación, normalmente se desprenden por si solos. Si esto no sucede dentro de los 6 meses posteriores a su colocación, el médico puede retirarlos en el consultorio.

Si la causa de la otitis media es la hiperplasia adenoidea (crecimiento de las adenoides), entonces, debe considerarse una adenoidectomía (extirpación quirúrgica de las adenoides).

Habitualmente, las infecciones de oído representan un problema médico menor, que mejora sin complicación alguna, sin embargo, se debe tener en cuenta que durante la infección, los niños pueden presentar una pérdida auditiva menor y transitoria. Esto, debido a la presencia de líquido en el oído medio.

Cuáles pueden ser la complicaciones de la otitis media si no se trata a tiempo?

En algunas ocasiones, el cuadro de otitis media, se puede complicar, pudiendo presentarse infecciones más serias como una mastoiditis (infección de un hueso que se encuentra atrás de la oreja) o una meningitis (infección en las capas que cubren al cerebro).

Otras complicaciones incluyen una membrana timpánica perforada, infecciones crónicas y recurrentes de oído, Hiperplasia adenoidea e incluso de las amígdalas, otitis media serosa, formación de un colesteatoma (por infecciones crónicas), retraso en el desarrollo del lenguaje (ya que no no entienden las palabras adecuadamente cuando hay líquido en los oídos), etc.

Como siempre, lo más importante es la prevención. Si Usted cree que su hijo puede estar presentando ésta enfermedad, acuda con su médico para una consulta.

Parálisis Facial Periférica (Parálisis de Bell)

Que es la parálisis de Bell?

La parálisis de Bell es una disfunción causada por inflamación del nervio facial (VII par craneal, encargado de controlar el movimiento de los músculos de la cara) que normalmente es de orígen viral.

Fue descrita por primera vez por Sir Charles Bell, un cirujano escosés deh siglo XIX, quién estudió la anatomía y fisiología del sistema nervioso utilizando la electricidad y estableció la diferencia entre los nervios motores y sensitivos.

Cuáles son los síntomas de la parálisis facial?

Los síntomas que se presentan, se presentan de manera súbita y consisten en la aparición de debilidad o parálisis en los músculos de la cara de un solo lado, caída del párpado y de la comisura de la boca, dolor en la mandíbula o por detrás del oído del lado afectado, algiacusia (se presenta dolkr en el oído con los sonidos fuertes), Cefalea (dolkr de cabeza), mareo, acúfeno (zumbido de oído), disminución del sentido del gusto y de la producción tanto de saliva como de lágrima en el lado afectado y dificultad para comer o tomar liquidos.

Es en extremo importante que se busque ayuda médica en cuanto inician los síntomas ya que estos síntomas se parecen mucho a los de un derrame cerebral (enfermedad cerebral vascula o EVC) y es necesario hacer el diagnóstico diferencial, considerando que la parálisis de Bell o parálsis facial, no estan relacionadas con ésta enfermedad. Además, se debe tratar de encontrar la causa de la parálisis facial y determinar el grado de severidad de la misma.

Como mencionamos con anterioridad, la causa más común de ésta enfermedad son los virus. Siendo los más frecuentes el Herpes simple (causa también herpes labial o “fuego labial”), Herpes zoster (causa varicela) el virus del Epstein Barr (causa mononucleosis).

Además de afectar los músculos de la cara, también afecta la producción de saliva, de lágrima, el gusto y uno de los huesecillos del oído medio (el estribo).

Factores de Riesgo

El factor de riesgo más común para presentar una parálisis de Bell o una parálisis facial es contar con el antecedente de una infeccion respiratoria reciente aunque se ha asociado también a diabetes, hipertensión arterial sistémica, tumores e incluso el embarazo (especialmente durante el primer trimestre del embarazo).

Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico se hace sobre la base de la presentación clínica. No existe un estudio específico de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Se puede utilizar ocasionalmente una prueba llamada electromiografía (EMG) que puede confirmar la presencia de daño nervioso y determinar la gravedad del mismo.

Se requiere ocasionalmente, de una Tomkgrafía Computada (TC) de cráneo o una imagen de  resonancia magnética (IRM) para descartar otras posibles causas de presión en el nervio facial tales como infecciones, tumores o fracturas de cráneo.

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Cómo se trata la parálisis de Bell?

El tratamiento normalmente involucra 2 tipos de medicamentos, los corticosteroides y los antivirales. Aunque existe controversia con respecto a la eficacia de los mismos.

Además, el tratamiento pueda asociarse a una terapia física para acelerar la recuperación del paciente. Los corticosteroies son potenpas antinflamatorios y según algunos estudios de investigación clínica, son muy efectivos en el tratamiento de esta enfermedad, sobre todo cuando se administran dentro de los primeros 3 dias de  la aparición de la parálisis facial.

Los medicamentos antivirales, se utilizan en una variante de la parálisis facial (Ramsay-Hunt), asociada al herpes zóster, la cual afecta el conducto auditivo externo y/o la membrana timánica. Se puede acompañar de hipoacusia, acúfeno (zumbido de oído) y vértigo.

La cirugía rara vez se recomienda para descomprimir y quitar presión en el nervio facial. Sin embargo, sigue sien`o un tema controvertido.

Es importante entender que una vez apareciendo los síntomas de la parálisis facial, entre más rápido se acuda con un especialista, existe una mayor probabilidad de una recuperación total. Después de las primeras 72 horas de aparición de los síntomas, las probabilidades de una recuperación completa disminuyen. Así que, acuda a su médico cuanto antes!

Papiloma Nasal Invertido

El papiloma nasal invertido, ha recibido a través de la historia otros nombres. Uno de ellos, Papiloma Shneideriano,  en honor al médico que describiera su histología, Victor Conrod Shneider.

La membrana mucosa de Shneider, recubre la nariz y los senos paranasales y se considera especial ya que deriva del ectodermo (capa embrionaria).  Los papilomas que derivan de éste epitelio, son también únicos en su evolución, su biología y su localización. Además se asocia al virus del papiloma humano (VPH).

Los papilomas que provienen de ésta membrana crecen hacia adentro de los senos paranasales, de ahí el nombre de “invertido” , el sexo masculino se ve afectado 3 veces más que el femenino y  se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y la séptima décadas de la vida.

Anatómicamente, existen 2 clasificaciones para los papilomas. Aquellos que provienen del septum nasal, (también conocido coloquialmente como “tabique”)  y aquellos que derivan de los senos paranasales y/o la pared lateral nasal. Se presenta como una masa unilateral que puede confundirse con un pólipo.

La distinción del lugar de origen es muy importante ya que se sabe que el 15% de aquellos papilomas que derivan de la pared lateral nasal, pueden malignizarse.

Cuáles son los síntomas más comunes?

Normalmente, el paciente refiere obstrucción nasal  con o sin sinusitis, rinorrea (flujo nasal) y epistaxis (sangrado o hemorragia nasal). Ocasionalmente puede causar cefaleas (dolor de cabeza), dolor facial, anosmia (pérdida del sentido del olfato) e incluso deformidad de la nariz o lesión del ojo si se ve afectada la lámina papirácea.

Como dato curioso, se ha visto que uno de cada 50 pacientes con pólipos nasales (hablamos de éstos en el blog anterior), presentará un pólipo nasal invertido.

Cómo se hace el diagnóstico?

Normalmente los síntomas nos orientan a pensar en el posible diagnóstico. Sin embargo, nos ayudamos de otras herramientas como la nasofibroendoscopía, la cual se puede realizar en el consultorio durante el examen físico del paciente y posteriormente se puede solicitar una tomografía computada de nariz y senos paranasales contrastada, la cual nos proveerá con los detalles necesarios de localización, extensión de la lesión y grado de destrucción del hueso. Sin embargo, para tener un diagnóstico certero, deberemos realizar una biopsia. En algunos casos también puede solicitarse una resonancia magnética.

Cuál es el mejor tratamiento?

El tratamiento de elección actualmente es el abordaje con cirugía endoscópica nasal ya que ésta técnica, nos permite en la mayor parte de los casos, evitar heridas y cicatrices en cara y un menor tiempo de recuperación del paciente.

Recurrencia

A pesar de que se realice una cirugía cuidadosa, el porcentaje de recurrencia es de 40% a 80% y pueden requerirse múltiples intervenciones para controlar la enfermedad.

Poliposis Nasal - (pólipo nasal, polipos nasales)

Qué es la poliposis nasal?

Es el crecimiento de una masa suave, indolora, no cancerígena proveniente de la mucosa que recubre la cavidad nasal y los senos paranasales. Son el resultado de la inflamación crónica provocada por enfermedades como alergia, asma, infeccionas recurrentes, hipersensibilidad a ciertos medicamentos o algunas enfermedades de origen inmunológico.

Antes de continuar, un poco de historia...

La poliposis nasal fue reportada por primera vez por los Egipcios hace más de 4000 años. Es a estos mismos a los que se les considera los pioneros en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad ya que ellos, estaban ampliamente familiarizados con la anatomía nasal y su abordaje debido a las momificaciones que llevaban a cabo. Samuel, de Egipto, fue el primero en describir en un paciente, un pólipo tan grande, que colgaba hacia la parte posterior de la nasofaringe y "estrangulaba" al paciente.

Sin embargo, fue Hipócrates quién acuño el término de pólipo pues consideraba que semejaba un "pólipo marino" (tienen una base plana, son suaves y su cuerpo tiene forma de tubo). Incluso, fue el mismo Hipócrates quién describiera por primera vez el procedimiento quirúrgico para la resección de los pólipos o bien, la "polipectomía"

Pólipos Marinos

Y los síntomas de la poliposis nasal?

Los hay de diferentes tamaños. Cuando son pequeños, pueden no causar síntomas. Sin embargo, cuando éstos son grandes o hasta gigantes, pueden dar síntomas muy severos tales como dificultad para respirar, alteraciones en el olfato y en el gusto, voz nasal o congestión nasal permanente, descarga retronasal, presencia de abundante moco hialino, dolor en la arcada dental superior, sensación de opresión en la frente y en la región malar, también conocida como mejilla, ronquido e infecciones recurrentes.

Cuándo debes visitar al Otorrinolaringólogo (médico encargado de ver las enfermedades de los oídos, la nariz y la garganta)?

Debes acudir con tu médico si los síntomas persisten por más de 10 días. Los síntomas de la sinusitis crónica y de la poliposis nasal son muy similares a los de muchas otras afecciones o enfermedades, incluyendo el resfriado común, por esto es necesario acudir a consulta si presentas uno o más de los síntomas antes mencionados.

A quiénes afectan los pólipos?

Los pólipos pueden aparecer a cualquier edad aunque, son por mucho, más frecuentes en las personas mayores de 40 años y tiende a ser más frecuente en el hombre que en la mujer y rara vez afectan a niños menores de 10 años. Pueden formarse en cualquier parte de la nariz aunque típicamente se presentan de primera instancia en las cedillas etmoidales pero son más frecuentes en el área donde "drenan" los senos paranasales, este sitio es mejor conocido como complejo osteomeatal.

Cuáles son los factores de riesgo?

Son factores de riesgo para desarrollar pólipos en la nariz, cualquier situación que condicione la inflamación crónica de la mucosa nasal tal como la alergia.

Las enfermedades que se asocian frecuentemente a la poliposis nasal son: Asma, Alergia a la aspirina (ácido acetil salicílico) o antinflamatorios no esteroideos, mejor conocidos como AINES, (ibuprofeno, naproxeno), las sinusitis alérgicas fúngicas, la fibrosis quística (desorden genético que resulta de la producción y secreción de moco anormalmente espeso y pegajoso) y el síndrome de Churg- Strauss (enfermedad que causa inflamación de los vasos sanguíneos). Además existen enfermedades genéticas de tipo hereditario que pueden hacernos más propensos a desarrollar poliposis nasal.

Sin embargo, en muchos casos, la poliposis nasal es de causa desconocida y se ha visto que en ocasiones, la formación de pólipos nasales, precede al desarrollo del asma o de la sinusitis.

Cuáles son sus complicaciones potenciales?

Son variadas y pueden ir desde sinusitis, hasta apnea obstructiva del sueño, pasando por exacerbaciones del asma, diseminación del proceso infeccioso al ojo o hasta meningitis.

Cómo se diagnostican?

La nasofibroendoscopía nos es de gran utilidad a los Otorrinolaringólogos ya que de manera sencilla e indolora, nos permite la visualización directa y detallada de la nariz y los senos paranasales mediante una cámara.

Igualmente, la tomografía computada de nariz y senos paranasales puede ayudarnos a evaluar con mayor precisión la localización y extensión de los pólipos en áreas más profundas de los senos paranasales y evaluar la extensión de la inflamación de la mucosa. Además nos permite saber si existe obstrucción de otros sitios dentro de la cavidad nasal y así poder decidir y planear mejor el tratamiento para el paciente.

También pueden hacerse otros estudios como los de alergia y, cuando se encuentran pólipos nasalesen un niño, debe realizarse un estudio diagnóstico específico para fibrosis quística. Es importante que el tratamiento sea multidisciplinario, es decir, varios especialistas deberemos estar en contacto para ofrecerle el mejor tratamiento y el mejor resultado a nuestro paciente.

Normalmente y dependiendo del tamaño de los pólipos, nuestro primer abordaje para tratar los pólipos son los medicamentos. Los corticosteroides nasales (en spray), son el tratamiento de primera línea ya que éstos nos ayudan a disminuir la inflamación. Este tratamiento puede disminuir el tamaño de los pólipos y en ocasiones hasta eliminarlos por completo. Otras veces, podemos acompañarlos de corticosteroides orales e inyectables si es que no obtenemos el efecto deseado con el spray nasal. Además, ocasionalmente tendremos que prescribir antihistamínicos para controlar los procesos alérgicos así como también antibióticos para tratar las infecciones crónicas o recurrentes.

Tratamiento para la poliposis nasal

La cirugía se realiza cuando a pesar del tratamiento médico, los pólipos no disminuyen su tamaño ni desaparecen. El tipo de cirugía depende del tamaño, del número y de la localización de los pólipos.

Visualización Endoscópica de la Poliposis Nasal

Existen 2 cirugías que se realizan, la primera de ellas, es la polipectomía (Hipócrates, padre de la Rinología, fue el primero en realizarla), la cual se utiliza en pólipos pequeños o aislados que pueden ser completamente removidos con un mecanismo de succión o un microdebridador, mientras que la segunda, la cirugía endoscópica nasal (donde se inserta una cámara que magnifica las estructuras nasales), se reserva para remover pólipos grandes y corregir problemas sinusales que favorecen la inflamación y el desarrollo de los mismos.

Aunque la cirugía se asocia con una mejoría significativa en la mayoría de los pacientes, puede ser menos efectiva en aquellos que presentan una combinación de pólipos y asma o en aquellos con pólipos, asma e hipersensibilidad a la aspirina (Triada de Sampter, descrita en 1969 por Sampter y Beer).

Desafortunadamente, los pólipos nasales tienden a ser recurrentes si la causa adyacente no se trata o se controla. Por esto, tanto el otorrinolaringólogo como el alergólogo y en ocasiones hasta el inmunólogk, deberán mantener un estrecho control del paciente pues se deben atender los factores de riesco antes mencionados para poder ofrecerle al paciente una mejor calidad de vida.